Trauma por arma de fuego: pronostico

Los tiempos del mundo se parecen tanto al invierno en el Caribe. Noches oscuras y frías, tormenta en la madruga y lluvia torrencial. Luego en la mañana un sol soberbio que intenta secar todo lo que había mojado. Iniciando el Siglo XX la Gran Guerra en Europa, predominó la estrategia de las trincheras. Mientras en John Hopkins un científico pensaba y escribía sobre las heridas con arma de fuego en cráneo. Harvey Cushing, padre de la neurocirugía, redacto y diseño los protocolos iniciales para atención de estos pacientes. Con propiedad hablaba de las heridas acanaladas, extrusión cerebral por edema y fungus cerebri. Por primera vez menciono las cavidades, temporal y permanente y la alta mortalidad preoperatoria. Luego en la Segunda Guerra Mundial estos protocolos se afianzan, llegan los antibióticos y la profilaxis de infección incluyendo el toxoide tetánico. Cerca de 40 años y estas dos tragedias mundiales para afianzar los protocolos de atención en las heridas por arma de fuego en cráneo.

Es un problema de salud pública en Colombia. Hay 500 mil armas registradas,1.5 millones de las fuerzas del estado y cerca de 10 millones están circulando. Este número es exagerado, pero hay otras variables que debemos tener en cuenta: velocidad, trayectoria y tejido afectado.

Explica la alta mortalidad el daño directo que causa y luego la cascada secuencial de las complicaciones secundarias. Entra en juego la cirugía precoz como alternativa que permitiría disminuir la alta incidencia de fallecidos en las dos primeras horas.

En el cálculo de estadísticas vitales (DANE) se afecta el 55.8% de los hombres y 38.7% en mujeres. La rapidez del proyectil es clave en la patogenia de las lesiones: armas cortas con velocidad de 250-450 mg/seg y largas (subametralladoras y misiles) mayores de 450 mg-seg. Balística puede establecer el arma dependiendo del proyectil recuperado. Las armas de aire comprimido parecen menos dañinas, pero si acceden a los ventrículos cerebrales pueden ocasionar fistula de LCR y meningo-encefalitis. Hay aumento del gen del factor de necrosis tumoral A, migración de neutrófilos y macrófagos, con reactividad de los astrocitos y de la microglía.

Estos pacientes se deben evaluar rápido y llevar historia integral detallando estos antecedentes: patológicos, localización de la lesión, Glasgow y secuencias de síntomas. Precisar historia, causas concurrentes y posteriores. Las lesiones severas entran perpendicular al cráneo, forman la onda explosiva que se va transformando y va dejando las cavitaciones temporales que terminan en cavitaciones definitivas. Sus consecuencias inmediatas: pierde la conciencia y llega todo el estallido de las lesiones primarias y secundarias.

Es tan grave que el 50% de los pacientes fallece antes de las dos primeras horas. El 40% fallecen por complicaciones en el hospital y un 9% sobrevive en pésimas condiciones. Solo 1% alcanza la vida basal sin regresar nunca a su ocupación. En estos años de ejercicio, con un trauma cercano y un estado neurológico de ingreso lamentable, el paciente no vuelve a su vida ocupacional previa. Es una tragedia.

El sistema nervioso y especialmente el cerebro es un sistema absolutamente complejo, con estructuras superficiales y profundas. Cada una de sus partes tiene una labor específica, pero son organizaciones que funcionan en forma integral. Ordenan, coordinan y orientan. Cuando lesionan un área se refleja en el deterioro de toda la función cerebral: lastimar una parte es lesionar todo. A veces lo lastimamos tanto que el paciente no lo supera y llega hasta muerte cerebral. Acá hay una perdida irreversible de todas las funciones del cerebro y del tronco encefálico. Se necesita tiempo para declararla y exámenes complementarios: neurológico, fisiológicos y test de apoyo. Debe estar sin efectos de la medicación y los tres examinadores cercioren su estado. En cambio, el estado comatoso, donde existe un deterioro del estado de conciencia, es reversible y después de un tiempo el paciente puede regresar. Cuando los pacientes llegan a UCI, están a cargo de un Comité Especial quien se encarga de ir definiendo los esquemas terapéuticos. Las fases en las que los enfermos se encuentran definen lo que se debe hacer. La rehabilitación empieza precoz y dura años, años y años.